Ursachen

Eine Herzinsuffizienz kann das Endstadium verschiedener Krankheitsprozesse im Herzmuskel sein, wie strukturelle oder funktionelle Veränderungen, z.B. Herzmuskelverdickung, Herzmuskelerweiterung mit verminderter Pumpfunktion (angeboren oder bspw. nach einem Herzinfarkt oder Herzmuskelentzündung), Herzklappenfehler oder aber auch Herzrhythmusstörungen sein (Abb. 1). Weiter können einer Herzinsuffizienz altersbedingt oder angeborene Herzklappenerkrankungen zugrunde liegen.

Eine Herzinsuffizienz tritt nicht als alleinige Erkrankung auf, sondern meist als Folge eines kardialen Grundleidens, besonders bei älteren Patienten, welche sich bereits häufig aufgrund anderer Erkrankungen in medizinischer Behandlung befinden. Folglich weist ein Grossteil der Patienten Begleiterkrankungen, z.B. Angina Pectoris, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Lungenerkrankungen auf.

Bei herzinsuffizienten Patienten häufig auftretenden Problemen können viele Ursachen haben (z.B. Niereninsuffizienz), wohingegen andere nicht im Detail erklärbar sind (Anämie, Hypotonie, Kachexie, Störungen der Atmung). Die Existenz multipler Komorbiditäten stellt ein Potential für Medikamentenunverträglichkeiten und Medikamenteninteraktionen dar und gestaltet das Management herzinsuffizienter Patienten besonders komplex.

Symptome

Symptomatisch stehen bei der Herzinsuffizienz Zeichen einerseits Zeichen einer verminderten peripheren Durchblutung mit Zusammenziehen der kleinen Gefässe, sowie Zeichen der Wasseransammlung auf er Lunge, im Bauchraum und den Beinen im Vordergrund. Typische Anzeichen sind:

• Leistungseinschränkung mit Atemnot, Müdigkeit bei körperlicher Anstrengung
• Atemnot beim Flachliegen im Bett
• Atemnot bei kleinsten Aktivitäten wie Schuhebinden
• Verminderter Appetit mit Druckgefühl im rechten Oberbauch, Verstopfung
• Schwellung der Beine /Unterschenkel
• Schwindel/Ohnmachten
• Niedrige BD-Werte

Des Weiteren kann eine Herzinusffizienz zu Herz-Rhythmusstörungen aus den Haupt- (Kammertachykardien mit der Gefahr eines plötzlichen Herztodes) und den Vorkammern (wie z.B. Vorhofflimmern) führen.

Herzinsuffizienz mit normaler versus eingeschränkter Herzpumpleistung

Während der Herzschwäche mit eingeschränkter Herzpumpfunkrion (systolischer Dysfunktion) eine Beeinträchtigung der Muskelkontraktion zugrunde liegt, ist die Herzinsuffizienz mit normaler Pumpfunktion jedoch „versteiftem“ kleinem Herzmuskel Folge einer beeinträchtigten „Entspannung“ mit verminderter Füllung der Kammern (aber erhaltener Auswurffunktion) anzusehen.

Akute Herzinsuffizienz

Eine akute Herzinsuffizienz ist ein plötzlich auftretendes, sich rasch verschlechterndes Krankheitsbild. Zugrunde liegen kann eine akute Verschlechterung der Herzpumpleistung bei vorbestehender Herzerkrankung (z.B. chronische Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankung etc.), oder aber ein akutes kardiales Ereignis bei zuvor normaler Myokardfunktion (z.B. bei akutem Herzinfarkt oder akuter Herzmuskelentzündung). Mit akuter spezifizierter Therapie kann hier durch speziell geschulte kardiologische Teams meistens eine rasche Besserung erzielt werden. Die Extremform der akuten Herzinsuffizienz ist der kardiogene Schock, mit einer hohen Mortalität durch die Gefahr des Multiorganversagens.

Diagnosestellung einer Herzinsuffizienz

Viele der Leitsymptome wie Atemnot, Müdigkeit, Beinschwellung sind nicht spezifisch, und teilweise besonders schwierig zu deuten (insbesondere bei älteren Patienten), und führen zu einer Vielzahl differentialdiagnostischer Überlegungen. Ebenso kommen die Symptome als eine Nebenwirkung bestimmter Medikament in Betracht. Daher ist eine korrekte Diagnosestellung und Einleitung einer für den Patienten optimalen Therapie in einem hierfür spezialisiertem Team von äusserster Wichtigkeit.

Diagnostik

• Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung durch einen Kardiologen
• Ruhe-EKG
• Bestimmte Blutuntersuchungen
• Herzultraschalluntersuchung oder Herz-MRI zur Beurteilung der Herzleistung und -klappen, Hinweise auf stattgehabte Herzmuskelentzündung
• Bei V.a. einen akuten oder stattgehabten Herzinfarkt oder Herzkranzgefässverengungen Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung mit Ausweitung der verengten Gefässe/Stentimplantation, ggf. Evaluation einer Bypass-Operation bei multiplen Herzkranzgefässverengungen

Diese helfen dabei, einerseits Ursachen und Schweregrad der Erkrankung festzustellen, und repräsentieren andererseits einen Wegweiser für die weitere Therapie, sei es z.B. eine Indikation für eine operative /katheterbasierte Therapie bei Klappenerkrankungen, Indikation für spezielle Herzschrittmacher oder -Defibrillatoren (s.u.) Schrittmacher, sowie eine Einleitung einer spezifischen medikamentösen Therapie , in Abhängigkeit der Ursache der Herzleistung und anderer Faktoren z.B. bei Niereninsuffizienz, chronischer Lungenerkrankung oder Diabetes mellitus.

Therapiemöglichkeiten

• Herzkatheteruntersuchung und Behandlung von Herzkranzgefässverengungen, ggf. Bypass-OP
• Herzklappenoperationen (operativ oder Katheter basiert)
• Medikamentöse Therapie:
• Das Fundament der Herzinsuffizienztherapie liegt in der der modernen medikamentösen Behandlung. Gerade hier konnten in den vergangenen 5 Jahren substanzielle Fortschritte mit deutlicher Verbesserung der Symptome wie auch des Überlebens gefunden werden. Ziel der Medikamente ist es das Herz zu entlasten, die Gefässe zu erweitern, einen optimalen Blutauswurf zu erzielen, den Blutdruck einzustellen und Wassertabletten optimal anzupassen. des Weiteren reduzieren die Herzmedikamente den Stress auf den Herzmuskel und wirken gegen Herzrhythmusstörungen. Die Therapie muss jedoch auf jeden Patienten individuell eingeleitet und angepasst werden.
• In Abhängigkeit der Herzleistung/Grunderkrankung häufige/typische verwendete Herzschwächemedikamente sind:
• Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems (ACE-Hemmer, Sartane, Sacubitril-Valsartan, Aldosteronantagonisten)
• Betablocker
• Wassertabletten
• Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen (Amiodarone, Digoxin)
• SGLT-2-Hemmer
• Optimierung der Risikofaktoren: Ernährungsoptimierung, Rauchstopp, körperliche Aktivität, Blutdruck- und Diabeteseinstellung, Behandlung eines Eisenmangels… alle diese Faktoren werden bei jedem Arztbesuch neu evaluiert
• Spezielle Herzschrittmacher/-Defibrillatoren: (s.u.)
• Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT):
• Implantation eines Defibrillators